Die Pflegeversicherung ist ein wesentlicher Sektor im Bereich der Sozialversicherungen. Die Pflegeversicherung ist verpflichtend und muss von privat Krankenversicherten genau so wie von gesetzlich Krankenversicherten gezahlt werden. Dabei ist die Pflegeversicherung generell an die Krankenversicherung angeschlossen. Die Leistungen der Pflegeversicherung ist für alle Versicherten gleich. Es lohnt sich dennoch ein Versicherungsvergleich für Pflegeversicherungen, gerade bei Sonderformen, wie diese beispielsweise bei Polizisten, Polizeianwärter und Beamte der Fall ist.
Voraussetzungen für Pflegeleistungen
Um die Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, ist eine Einzahlung in die Pflegeklasse notwendig. Dazu gilt, dass in mindestens 2 Jahren innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Antragstellung der Pflegeversicherungsbeitrag geleistet wurde. Dieser Zeitraum nennt sich Vorversicherungszeit. Die Vorversicherungszeit verfolgt das Ziel, dass nur Personen, die über einen längere Zeitperiode die Beiträge geleistet hat, einen Anspruch auf die Leistungen der Pflegeversicherung haben.
Damit betroffene Personen die Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, muss zunächst deren Pflegebedürftigkeit festgestellt werden. Die Prüfung erfolgt in Form einer Begutachtung. Danach wird die Person in einer von fünf Pflegegrade eingestuft, dazu später mehr.
Damit Pflegeleistungen in Anspruch genommen werden können, muss der Pflegebedürftige den Antrag bei der Pflegekasse stellen. D. h. die pflegebedürftige Person muss aktiv werden und den Antrag stellen. Der Antrag kann beispielsweise von der Website der Krankenkasse runtergeladen werden. Ein Anruf bei der Krankenkasse genügt, und der passende Ansprechpartner steht zur Verfügung. Das Formular muss gewissenhaft ausgefüllt und mit allen erforderlichen Unterlagen bei der Pflegekasse eingereicht werden.
Mit den genannten Schritten und Voraussetzungen wird dafür gesorgt, dass Pflegegeld oder Pflegesachleistungen nur Personen zur Verfügung steht, die tatsächlich den Bedarf haben.
Begutachtung der Pflegebedürftigkeit
Wie erwähnt wird die Person durch eine Begutachtung in eine Pflegestufe eingeteilt. Diese Begutachtung erfolgt in Deutschland durch den Medizinischen Dienst (abgekürzt: MD)
Welche Vorgehensweise bei der Begutachtung an den Tag gelegt wird, zeigen wir im Folgenden:
Der erste Schritt ist die Antragstellung. Der Antrag wird bei der Pflegekasse gestellt. Der regionale MD wird für die Begutachtung in Aktion gebracht. Der MD wird einen Termin für die Begutachtung mit dem Pflegebedürftigen vereinbaren. Die Begutachtung kann zu Hause erfolgen oder in einer Einrichtung.
Die eigentliche Begutachtung ist eine Untersuchung, die vor allem die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit des Betroffenen feststellen soll. In diesem Rahmen werden sechs Bereiche untersucht.
Der erste Bereich ist die Mobilität. Hier wird geprüft, inwieweit sich der Betroffene im eigenen Wohnbereich bewegen kann. Dazu gehören auch das Zubettgehen und Aufstehen, sowie Treppensteigen und Mobilität im Freien.
Der zweite Bereich sind die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten. Dabei wird untersucht, ob der Pflegebedürftige sich räumlich und zeitlich zurechtfinden kann. Können Gegenstände und Personen erkannt werden? Können Bedürfnisse und Wünsche verstanden und mitgeteilt werden? Wie steht es mit der Kommunikation in Gesprächen usw.
Als drittes erfolgen psychologische Begutachtungen. Liegt Angst, Unruhe oder eine Depression vor? Leidet der Betroffene unter nächtlicher Unruhe? Liegen Fälle von Selbstschädigung vor?
Ein wesentlicher Aspekt für die Pflegeversicherung ist auch der vierte Bereich: die Selbstversorgung. Dabei geht um Einschränkungen in Bezug auf Körperpflege oder beim Aus- und Anziehen. Gibt es Einschränkungen beim Trinken oder Essen bzw. bei Toilettengängen?
Dann geht es bei der Begutachtung weiter darum, wie der Pflegebedürftige mit Anforderungen umgeht. Therapeutische Maßnahmen erfordern oft die Einnahme von Medikamenten. Wie steht es mit Verbandswechsel? Wie kann der Pflegebedürftige mit Rollstuhl, Prothesen, Pflegebett und Rollator umgehen.
Der letzte und damit sechste Bereich ist der Alltag und soziale Kontakte. Dabei geht es um Planung und Tagesstruktur, soziale Aktivitäten, Hobbies, Kontaktpflege zur Familie und Freunden etc. Inwieweit kann der Pflegebedürftige bei der Gestaltung des Alltagslebens noch selbstbestimmt leben?
Die Prüfung in diesen sechs Bereichen des Lebens ist umfassend. Am Ende folgt die Einstufung zum Pflegegrad, während der höchste, der fünfte, die stärkste Beeinträchtigung darstellt. Der MD übermitteln die Begutachtung der Pflegekassen, die den Antragsteller schriftlich kontaktiert und gemäß dem ermittelten Pflegegrad die Leistungen zusagt.
(Bildquelle: Pixabay.com – CC0 Public Domain)